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SCHEDA di AUTONOTIFICA per il CENSIMENTO degli EDIFICI         
con presenza di  MATERIALI  CONTENENTI  AMIANTO   
(da compilare per ogni immobile, pubblico o privato)        
 
a)
 
 Dati anagrafici del proprietario dell’edificio o referente (*)
Il/la sottoscritto Cognome ……….…………………………… Nome ……………………………….……. 
Nato/a a …………………………………Prov.………………………………….il……/……./……………                                                                                                
Residente a ………... …………………….…….. Via/Piazza ……….. ……………………………………. 
N……………. Frazione………………………  Prov…………………..    Telefono ………………………                    
Ragione sociale (barrare la casella):      ⁭   Ente pubblico      ⁭     Società         ⁭    Condominio                          
Sede ⁭…………………………………………………………………………………………………………                                                                                     
Tel. ………………………, Fax …………………Partita IVA e/o Cod. fisc. ……………………................ 
Q
ualifica del referente (specificare amministratore, dirigente, ecc)……………………………………………..  
(*)(Per le società/Ditte /enti pubblici indicare i dati del legale rappresentante, per i condomini quelli dell' 
amministratore ) 
b)

Dati relativi all’ edificio con presenza di amianto sito nel comune di Corigliano Calabro in : 
      Via/ Piazza …………………………………………………Frazione………………………………… 
      identificato in catasto al foglio n. ………………. particella n.…………………. 
      Il sito è nel centro abitato? (barrare)                            ⁭  SI                    ⁭  NO   
 
 b1      Uso a cui è adibito (barrare una o più caselle)  
) 
   abitazione                           ⁭  uffici non aperti al pubblico          ⁭   magazzini, capannoni  
  struttura pubblica o privata aperta al pubblico ( specificare enti,scuole,ospedali,alberghi,cinema,chiese, 
impianti sportivi , ricreativi, autorimessa, esercizi commerciali ecc. )……………………………………………
  altro uso (specificare anche, non più in attività) .……………………………………………………………  
Numero di occupanti giornalmente l’edificio (mediamente): ………………………………………………..                                     
                       
b2) Tipo di fabbricato (barrare una o più  caselle)        
    □ prefabbricato ( se sì specificare):  □ interamente metallico          □ in metallo e  cemento                       
                                                             □ in amianto-cemento            □ non metallico 
   □ parzialmente prefabbricato  
   □ tradizionale (non prefabbricato) 
 
b3) anno di costruzione(barrare la casella)     
    □ prima del 1945       □ tra il 1945 e 1960                           .                                                                               
    □ tra il 1970 e 1980    □  tra il 1980 e 1993  □ dopo il 1993 
b4) altri dati  
 
-
 Superficie coperta (area totale) mq. …………….. n. piani ………. n.  totale  locali / vani 
…………………  
-
Ditta costruttrice (o fornitrice) se prefabbricato: ………….………………………………………………..                          
  indirizzo …………………………………Via ………………………….. n. ……, tel…………………… 
-
 Ditta incaricata della manutenzione……………………………………………………………………….. 
-
 Indicare l’anno/i in cui sono state eseguite operazioni di:     
ristrutturazione   …………………………………………………...… insonorizzazione…………………..  
isolamento termico……………………………………….…… 

 
2
 
c) Dati relativi all’amianto 
c1) Luogo dove è presente l’amianto (barrare una o più  caselle)        
 nel fabbricato      ⁭ impianti              ⁭ Area ricoperta (asfaltata, ecc)      ⁭ Area in terra 
 è confinato(*)      ⁭  non confinato    ⁭ è accessibile(*)                       ⁭  non accessibile 
(
*) il materiale contenente amianto è separato dall’ambiente da una barriera fisica permanente 
(
**) possibilità di accedere al sito contenente l’amianto da parte degli occupanti 
 
c2)  tipo di materiale, quantità e/o estensione e stato di conservazione (barrare  più  caselle)        
 ⁭   Amianto in matrice compatta( materiali duri che possono essere sbriciolati o ridotti in polvere solo con 
l'impiego di attrezzi meccanici, per lo più cemento- amianto )
 
 						Quantità(n° , mq.)     presenza di sfaldature, crepe, rotture 
Lastre ondulate (tetti di eternit)        ……………….…..       ⁭  SI                          ⁭  LIEVI           ⁭  NO     
Pareti (rivestimenti esterni,interni, sottotetti)……………        ⁭  SI                          ⁭ LIEVI            ⁭  NO     
Tubazioni (pluviali)                  ……………….…..              ⁭  SI                          ⁭ LIEVI            ⁭  NO     
Canne fumarie  (comignoli)           ……………….…...        ⁭  SI                          ⁭ LIEVI            ⁭  NO     
Serbatoio idrici (cassoni)               …………………..           ⁭  SI                          ⁭ LIEVI            ⁭  NO     
Pavimenti linoleum (mattonelle)      ……………….....…    ⁭  SI                          ⁭ LIEVI            ⁭  NO     
A
ltro  ……………………….………….………                 ⁭  SI                           ⁭ LIEVI           ⁭  NO     
 
  ⁭  Amianto in matrice friabile (materiali che possono essere facilmente sbriciolati o ridotti in polvere con la 
semplice pressione manuale) 
 
    							Quantità (n° , mq.)   presenza di sfaldature,crepe, rotture 
 
Cartoni,carta,filtri (caloriferi,forni,caldaie) …………………   ⁭  SI                           ⁭  LIEVI                 ⁭  NO     
Corde,nastri, guaine (guarnizioni termiche)…………………   ⁭  SI                           ⁭ LIEVI                  ⁭  NO     
Imbottiture,rivestimenti,feltri(isolanti)    …………………     ⁭  SI                           ⁭ LIEVI                  ⁭  NO     
Am
ianto a spruzzo (miscele isolanti)       …………………      ⁭  SI                            ⁭ LIEVI                  ⁭  NO     
Rivestimenti tubi/caldaie (impasti gessosi) ..……………….   ⁭  SI                            ⁭ LIEVI                  ⁭  NO                                                                       
A
ltro ……………………………………….……………..     ⁭  SI                           ⁭ LIEVI                   ⁭  NO     
 
c3) misure di prevenzione (barrare  più  caselle)        
 
-
E’ stato adottato un programma di controllo/manutenzione e  nominato               ⁭  SI         ⁭  NO     
 il responsabile per la  gestione amianto ? ( ai sensi del capo 4 del D.M. 6.9.1994) 
-
E’ prevista/attuata  l’eliminazione di cause di danneggiamento?                           ⁭  SI         ⁭  NO     
    ( infiltrazioni,correnti, vibrazioni, ecc.) 
 
-
E’ stato programmato un intervento di bonifica?                                                   ⁭  SI          ⁭  NO     
(  se si specificare       rimozione     sconfinamento      incapsulamento)                                             
 
-
Sono state già effettuate bonifiche?(esclusa la rimozione)                                    ⁭  SI          ⁭  NO     
(se si specificare  sconfinamento     incapsulamento)    

 
 
 ................................. lì, .................                                   (firma) ................................................ 

 
3
 
allegato alla Scheda di Autonotifica  per il Censimento Amianto

CONSENSO(da consegnare con la scheda del censimento) 
 
In relazione all’informativa riportata sulla scheda di Censimento, si esprime il consenso per il 
trattamento dei dati personali, ai sensi della legge 31.12.1996, n. 675 (art.11), da parte del 
Comune di Corigliano Calabro e della Regione Calabria, delle Aziende Unità Sanitarie Provinciali ( ex 
A
ziende U.S.L.) e dell’Agenzia Regionale per la Protezione dell’Ambiente (A.R.P.A.) , per le 
finalità istituzionali, connesse o strumentali, mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e 
la riservatezza, da effettuarsi manualmente o con modalità elettroniche e/o automatizzate, idonee 
per il collegamento dei dati con quelli di altri soggetti, in base a criteri qualitativi, quantitativi e 
temporali, ricorrenti o definibili di volta in volta. 
Si esprime, altresì, il consenso per la comunicazione e l’invio dei dati a terzi, cioè a quelle 
categorie di soggetti individuati nell’informativa, in conformità alle norme di tutela della 
riservatezza e sicurezza. 
Viene espresso analogo consenso al trattamento dei dati personali da parte di persone fisiche o 
giuridiche che affiancano, con attività di supporto, gli Enti sopra indicati, per l’esecuzione delle 
attività o dei servizi resi, individuati per le categorie di appartenenza nell’informativa. 

Data…………                                            Firma………………………………. 

 
INFORMATIVA/“TUTELA DELLA PERSONA E DI ALTRI SOGGETTI RISPETTO AL 
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI”, ai sensi della L.31.12.1996, n. 675, del D.P.R. 
28.07.1999, n. 318. 
Si informa che, nel rispetto della normativa vigente, i dati personali, forniti con le schede di 
autonotifica (o di rilevazione) per il Censimento amianto - ai sensi della  Ordinanza Sindacale 
del Comune di Corigliano Calabro potranno formare oggetto di trattamento di tipo statico e dinamico, 
inteso 
complessivamente 
come 
raccolta, registrazione, 
organizzazione, 
conservazione, 
trascrizione, costituzione banche-dati, elaborazione, selezione, utilizzo, estrazione, aggregazione, 
correlazione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distribuzione ovvero come 
combinazione di due o più di tali operazioni. 
Titolari dei trattamenti suddetti sono il Comune di Corigliano Calabro, la Regione Calabria, le Aziende  
Sanitarie Provinciali/ ASP ex U.S.L.) e l’Agenzia Regionale per la Protezione Ambientale  
(
A.R.P.A.),presso le rispettive sedi legali. 
Il trattamento dei dati potrà avvenire sia in forma manuale , sia attraverso strumenti 
automatizzati, tali da memorizzare, gestire o trasmettere i dati stessi, in modo da garantirne la 
sicurezza e la riservatezza. 
Si informa che il trattamento dei dati personali potrà essere effettuato, in Italia, da persone 
fisiche o giuridiche (ad esempio: istituti di ricerca, società, imprese, ecc), che assicurino 
specifiche elaborazioni, nell’interesse degli Enti richiedenti sopra citati, oppure che svolgano 
attività connesse e di supporto a quella degli Enti stessi e/o attività finalizzate all’impostazione, 
esecuzione, sintesi di rapporti informativi e/o di studio, definiti al momento o da definire ad 
opera degli Enti anzidetti istituzionalmente interessati. 
Si informa, inoltre, che relativamente al trattamento dei dati, secondo le modalità e con le 
finalità sopra esposte, può essere esercitato il diritto di cui all’art. 13 della L.675/96.